Страховым случаем является наступление несчастного случая в период действия договора страхования, который повлек причинение вреда жизни или здоровью Застрахованного. Страховой случай должен обладать одним из следующих обязательных признаков:

· смерть Застрахованного, наступившая в результате несчастного случая в течение одного года с даты наступления несчастного случая;

· установление Застрахованному инвалидности I или II группы по причине, наступившей в результате несчастного случая Застрахованного в течение 180 (ста восьмидесяти) календарных дней с даты наступления несчастного случая.

Под несчастным случаем понимается наступившее вопреки воле человека внезапное кратковременное событие (происшествие) в результате внешнего механического, электрического, химического или термического воздействия на организм Застрахованного, повлекшее за собой вред здоровью, увечье либо смерть, за исключением профессионального заболевания: стихийное явление природы, взрыв, ожог, обморожение, утопление, действие электрического тока, удар молнии, солнечный удар, нападение злоумышленников или животных, укус змей, насекомых, падение какого-либо предмета или самого Застрахованного, внезапное удушение, случайное попадание в дыхательные пути инородного тела, случайное отравление ядовитыми растениями, химическими веществами (промышленными или бытовыми), лекарствами, а также травмы, полученные при движении какого-либо транспорта (автомобильного, железнодорожного, водного и воздушного) или при их крушении, при пользовании машинами, механизмами и всякого рода инструментами, анафилактический шок.

Исключения из страховых случаев и ограничения страхования:

Не осуществляется страховая выплата Выгодоприобретателю, если Застрахованный на момент вступления в действие Договора страхования:

· не имел договора о пенсионном обеспечении со Страхователем;

· состоял на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных и кожно-венерических отделениях;

· ВИЧ – инфицирован;

· имел злокачественные новообразования, в том числе онкогематологические;

· являлся инвалидом или имел хронические или иные заболевания, которые приводят или могут привести к установлению инвалидности в течение 1 (одного) года с момента заключения Договора страхования либо договора о пенсионном обеспечении со Страхователем;

· был госпитализирован, имел показания к госпитализации или направлен на госпитализацию либо оперативное лечение;

· достиг возраста 65 лет;

· направлен на проведение медико-социальной экспертизы.

Если Договором не предусмотрено иное, Страховщик не несет ответственность за:

· требования о возмещении вреда, причиненного за пределами территории страхования, а также имевшие место до заключения Договора либо договора о пенсионном обеспечении;

· требования о возмещении морального вреда, упущенной выгоды Застрахованного, потерь (штрафы, неустойка);

· причинение вреда здоровью (ухудшение состояния здоровья) или смерть Застрахованного, связанные с умышленным нанесением самому себе телесных повреждений (травм), а также подвержение себя неоправданному риску (за исключением попытки спасти жизнь другому человеку);

· причинение вреда здоровью (ухудшение состояния здоровья) или смерть Застрахованного, связанные с употреблением алкогольных напитков и несанкционированным употреблением наркотических средств или иных одурманивающих веществ или применением лекарственных препаратов в немедицинских целях;

· причинение вреда здоровью (ухудшение состояния) или смерть Застрахованного в результате самоубийства или покушения на самоубийство.

· пищевой токсикоинфекции (сальмонеллез, дизентерия и др.);

· причинение вреда здоровью (ухудшение состояния здоровья) или смерть Застрахованного, связанные с выполнением любых форм опасных действий связанных со скачками, автогонками и соревнованиями, занятиями профессиональным или организованным спортом.

· причинение вреда здоровью (ухудшение состояния) или смерть Застрахованного в результате пластических операций, косметологического лечения и других видов лечения, связанных с устранением недостатков внешности или телесных аномалий;

· причинение вреда здоровью (ухудшение состояния) или смерть Застрахованного в результате беременности и родов, а также прерывания беременности и его последствий;

· требования о возмещении вреда, причиненного в результате профессионального заболевания Застрахованного.

Страхованием не покрываются любые формы острых, хронических заболеваний, в том числе наследственных заболеваний, инфаркт, инсульт, злокачественные новообразования и прочие внезапные поражения органов, а также несчастные случаи, наступившие вследствие ухудшения общего состояния Застрахованного.

Действия Застрахованного при наступлении страхового случая:

Застрахованный обязан при наступлении страхового случая незамедлительно в течение 24 часов сообщить любым доступным способом Страховщику и в компетентные уполномоченные органы, и в течение 3 (трех) рабочих дней, если иное не предусмотрено Правилами страхования/Договором, известить об этом Страховщика письменно. В случае, если страховым случаем явилась смерть, то срок уведомления определяется в 30 (тридцать) календарных дней.

В случае невозможности незамедлительного извещения Страховщика о страховом случае по причине состояния здоровья Застрахованного либо по другим причинам, в последующем подтвержденным соответствующими документами компетентных органов и признанным Страховщиком уважительными, считается, что о страховом случае извещено надлежащим образом.

Для получения страховой выплаты Застрахованный должен представить следующие документы:

- заявление о наступлении события, имеющего признаки страхового случая;

- копии и оригиналы удостоверения личности (паспорта), РНН Застрахованного;

- Справку от Страхователя о действии договора о пенсионном обеспечении в отношении Застрахованного;

- оригиналы заключений из медицинского учреждения с указанием фамилии, имени, отчества Застрахованного; даты обращения за медицинской помощью; предварительного и заключительного диагноза; продолжительности лечения; перечень проведенных диагностических, лабораторных и лечебных мероприятий; возможные или установленные причины наступления страхового случая (анамнез заболевания);

- оригиналы выписки из истории болезни стационарного больного, медицинской карты амбулаторного больного, со штампом и с гербовой печатью медицинского учреждения – при необходимости;

- снимки компьютерной томографии, рентгена, магнитно-ядерного резонанса и заключение врача рентгенолога – при необходимости;

- оригинал медицинского заключения о наличии или отсутствии алкогольного, наркотического опьянения на момент наступления страхового случая – при необходимости;

- копия листка нетрудоспособности;

- копия заключения медико-социальной экспертной комиссии об установлении степени и срока утраты трудоспособности;

- копия амбулаторной карты- при необходимости;

- нотариально удостоверенную копию свидетельства о смерти Застрахованного;

- заключение судебно-медицинской экспертизы – при необходимости;

- документы, подтверждающие банковские реквизиты Выгодоприобретателя;

- оригиналы товарных и/или фискальных чеков, счет-фактуры с указанием стоимости проведенных диагностических, лабораторных и лечебных мероприятий;

- документы, выдаваемые соответствующими компетентными органами (копии протокола о дорожно-транспортном происшествии и схему ДТП, постановления об административном правонарушении, копию осмотра места происшествия, копию акта органов противопожарной службы об осмотре места происшествия, копия постановления органов противопожарной службы о привлечении виновного лица к ответственности, копию постановления органов противопожарной службы об отказе в возбуждении уголовного/административного дела в связи с отсутствием состава преступления).

В отдельных случаях Страховщик вправе потребовать представления иных документов, если их отсутствие делает невозможным установление факта наступления страхового случая и определение размера убытка или требуется получение дополнительных сведений о страховом случае.

Страховая выплата:

Страховая выплата осуществляется в размере (в процентах от страховой суммы):

1) при смерти – 100%;

2) при установлении инвалидности I группы – 80%;

3) при установлении инвалидности II группы – 50%;

Сумма страховой выплаты за смерть Застрахованного уменьшается на сумму страховой выплаты, ранее произведенной Страховщиком за установление инвалидности, явившихся следствием одного и того же несчастного случая.

Страховщик осуществляет страховую выплату или направляет Выгодоприобретателю письменный мотивированный отказ в осуществлении страховой выплаты в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней со дня получения всех необходимых документов, согласно условиям Договора страхования.

Страховщик имеет право отказать в осуществлении страховой выплаты, в случаях:

сообщения Застрахованным заранее искаженных сведений о здоровье Застрахованного на момент заключения договора страхования;

несвоевременного сообщения Страховщику о наступлении события, имеющего признаки страхового случая;

непредставления Застрахованным/Выгодоприобретателем установленных Договором и Правилами страхования документов и сведений, необходимых для осуществления страховой выплаты;

требований о возмещении вреда, причиненного в результате военных действий, восстаний, мятежей, действий вооруженных формирований или террористов;

воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения, гражданской войны, народных волнений всякого рода, массовых беспорядков или забастовок;

причинения вреда в результате умышленных действий Застрахованного/Выгодоприобретателя, направленных на возникновение страхового случая, либо способствующих его наступлению, за исключением действий, совершенных в состоянии необходимой обороны и крайней необходимости;

причинения вреда в результате действий Застрахованного/Выгодоприобретателя, признанных в установленном законодательными актами порядке умышленными преступлениями или административными правонарушениями, находящихся в причинной связи со страховым случаем;

воспрепятствования Страховщику Застрахованным/Выгодоприобретателем в расследовании обстоятельств наступления страхового случая и установления размера причиненного ущерба;

в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством Республики Казахстан.

За несвоевременное осуществление страховой выплаты страховщик несет ответственность в соответствии со ст.353 Гражданского кодекса Республики Казахстан.

Отказ Страховщика произвести страховую выплату может быть обжалован Страхователем/Застрахованным в суде.